Fuga disociativa

La fuga disociativa se caracteriza por un viaje repentino lejos del hogar o del trabajo, con incapacidad para recordar el pasado y con confusión acerca de la identidad previa. Se trata de un proceso psicobiológico que subyace en una variedad de fenómenos psicológicos normales y patológicos merced al cual se desagregan diversas funciones mentales habitualmente integradas. Según Spiegel, la disociación no es sólo una defensa contra los recuerdos traumáticos y los deseos inconscientes inaceptables, sino también contra la propia respuesta al trauma. La fuga disociativa se caracteriza por lesiones teóricamente reversibles de la memoria autobiográfica asociadas a experiencias abrumadoras presentes, anticipadas o temidas.

Una persona aparentemente integrada desaparece repentinamente y se dirige a otro lugar sin saber explicar el porqué, aunque su conducta parece intencional está adaptada. Durante la fuga no presentan psicopatología y no llaman la atención. Suele haber amnesia sin otras alteraciones cognitivas. En los casos donde se asume otra identidad, esta suele tener rasgos más desinhibidos que la previa, pudiendo darse un nuevo nombre, elegir nueva residencia y dedicarse a actividades sociales complejas que estén bien integradas y que no sugieren la presencia de trastorno mental, de modo que la recuperación de la memoria y el regreso a las circunstancias de partida suelen acompañarse de malestar. Los factores etiopatogénicos psicosociales incluirían las experiencias traumáticas y el abuso infantil, la personalidad y las variables culturales, con factores predisponentes como la angustia de separación, depresión, impulsividad, consumo de tóxicos, daño cerebral y algunos fármacos. Los factores biológicos serían la participación de los sistemas opioides endógenos y determinados sistemas de neurotransmisión noradrenergicos y serotoninérgicos. En pruebas de imagen se han observado cambios en funciones límbico-corticales en pacientes con amnesia psicógena, probablemente porque las estructuras del sistema límbico se relacionan con los eventos autobiográficos

Es más frecuente en adultos y en episodios únicos, con una prevalencia del 0, 2%. Existen 3 tipos de fuga: clásico (amnesia biográfica, cambio de identidad, asentamiento en lugar extraño), amnesia de identidad personal y regreso a un período anterior de la propia vida. El diagnóstico diferencial se realiza con el abuso de alcohol, episodios psicóticos, maníacos, enfermedades neurológicas y simulación, siendo a veces difícil diferenciar de la simulación ya que ambos tienen un componente de escape de una situación insoportable. Son necesarias varias pruebas para descartar organicidad. De manera común pueden aparecer depresión y abuso de sustancias.

Con respecto al tratamiento, no hay estudios controlados al respecto. Puede ocurrir recuperación espontánea una vez que el paciente es apartado de la situación que generó la amnesia, mientras narra su historia o cuando se le tranquiliza que la memoria regresará. Desde el punto de vista psicoterapéutico se han utilizado diferentes métodos, como la confrontación paulatina con la realidad tanto individual como familiar, además de otros métodos como la hipnosis clínica. El ritmo del tratamiento debe hacer tolerable la recuperación del material disociado, habiéndose considerado incluso que si se retiran las barreras amnésicas antes de la estabilización, existe el riesgo de suicidio.

Debido a la influencia de los problemas de relación en estos cuadros, se ha considerado importante la terapia familiar o de pareja asociada a la individual. El material disociado será procesado de forma repetida para reestructurar el significado de las experiencias disociadas, y el tratamiento se centraría en lograr la reintegración.

Caso clínico: Paciente varón de 45 años (J.) que ingresa en el Servicio de Neurología con un cuadro de amnesia retrógrada autobiográfica. Durante el ingreso solicitan valoración por parte de Psiquiatría y posterior control en Centro de Salud Mental (CSM).

Antecedentes personales: Ex-consumidor de cocaína y heroína endovenosa en abstinencia desde hace años, según refiere la familia. Depresión hace 17 años, tras separación de pareja. Padre diagnosticado de depresión, con 2 ingresos psiquiátricos y un intento autolítico previos hace varios años. Convive con su pareja desde hace 9 años, sin hijos. Separado de pareja anterior. Cocinero, lleva 2 meses en un nuevo trabajo.

El paciente desapareció durante 6 días sin noticias, siendo encontrado por la Policía en un pueblo cercano y llevado al hospital. No presentaba alteración de la memoria de lo ocurrido en los últimos días: comentaba que había paseado por el río, que siempre había vivido ahí. No recordaba nada anterior a esta semana.

Exploración neurológica al ingreso: Consciente, orientado. Nomina, repite y comprende. Obedece órdenes. Cálculo y memoria anterógrada conservada. Alteración de memoria retrógrada. No afasia, no agnosia, no aparente alteración de otras funciones superiores. Campimetría, pupilas y pares craneales normales. Fuerza y normal, reflejos osteotendinosos simétricos. Sensibilidad normal. No dis-metría. Marcha normal. Romberg negativo.

Pruebas complementarias: Analítica de sangre completa normal, serología negativa, tóxicos en orina negativos, punción lumbar normal, Tomografía axial computarizada y resonancia magnética craneales normales.

En hospital se observó la pasividad del paciente, que vivía la situación con indiferencia afectiva y "belle indiference". El núcleo fundamental de la amnesia era la biografía, tanto el contenido personal como laboral. Se diagnostica amnesia retrógrada de contenido autobiográfico y probable fuga disociativa. Desde ahí se le remite a CSM para seguir valoración. Acude a consulta acompañado por su mujer (R.), quién contesta las preguntas. J. permanece pasivo a la escucha "cuando vayan llegando las cosas, irán llegando". En la exploración destaca indiferencia afectiva, con poca implicación emocional en el relato de los hechos. Mantiene memoria procedimental para algunas acciones: vestir, caminar, leer, escribir. Refiere apraxia laboral: no sabe cocinar (es cocinero desde hace 30 años) ni conducir. No tiene clínica psicótica ni ideas autoliticas.

En esta entrevista inicial R. comenta "un día se fue, desapareció", niega incidentes o discusiones, aunque llama la atención el hecho de que llevaba desaparecido 5 días antes de que R. contactase con los padres de él y con la Policía. El mes anterior un amigo de la familia le prestó a J. una suma alta de dinero y desconocen en que utilizó el dinero. Había pedido un adelanto de sueldo en el trabajo, donde al parecer tenía problemas con su jefe. Meses antes le vio agobiado, se quería ir de la ciudad porque había encontrado a "alguien con quién tenía una deuda importante de hace años".

En entrevistas posteriores su mujer reconoce que cree que años atrás, J. volvió a consumir drogas. Llevan años con problemas de pareja y ella se estaba planteando la separación. Estuvieron conviviendo en la misma casa, aunque sin tener relación de pareja. El día previo a la fuga tuvieron una discusión "su manera de enfrentarse a los problemas es escapar". Según palabras de su madre, J. es su "hijo preferido". Sus padres no saben nada de los problemas de pareja ni económicos.

En las primeras entrevistas destaca gran dificultad de plantear la situación previa real tanto por parte de J., como por parte de su mujer y de sus padres. A lo largo de las citas hemos podido ir aclarando aspectos que inicialmente no se explicitaba, como el consumo de drogas reciente, importante conflictiva de pareja, dificultades económicas y laborales. J. es capaz de planear su miedo a "volver a ser como dicen que era...". En este punto destaca una clínica depresiva, con anhedonia y apatía, baja autoestima y falta de deseo sexual, por lo que se inició tratamiento con bupropión 150mg/día. Inicialmente presentaba recuerdos generales (una canción, un sitio, un personaje público), siendo cada vez más biográficos, aunque sin recuerdos de su relación, del consumo ni del trabajo. No volvió a presentar fugas ni trastornos disociativos.

Llama la atención la dificultad inicial del entorno del paciente para relatar con claridad la secuencia de acontecimientos, los factores relacionados y las dificultades relacionales de pareja de larga evolución. Tras varios meses de terapia finalmente pueden expresar sus dificultades de manera más realista y adaptativa, con marcada mejoría, realizando cada vez de manera mas activa esfuerzos para recordar. Permanece una amnesia de contenido biográfico, sobre el consumo de tóxicos actual y los problemas de pareja, siendo aún incapaz de recordar como se precipitó la fuga, todo ello en probable relación con la intensidad de los recuerdos traumáticos.

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La fuga disociativa. A propósito de un caso y una breve revisión bibliográfica

Livia De Rezende Borges, Ángel Ramos Muñoz, Juan Carlos González